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艾滋病治疗和随访

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发表于 2015-12-15 16:30:46 |显示全部楼层
1.感染者医学管理原则
  对所有初次诊断为HIV感染者/艾滋病患者,都应采集完整病例和体检。有条件时,争取进行CD4+细胞计数和病毒载量测定。一般情况下,对无症状HIV感染者,应定期随访(间隔4~6个月/次),观察感染者临床表现和实验室免疫学和病毒学指标的变化,适时指导抗病毒治疗或预防机会性感染。对于接受抗病毒治疗者,随访间隔应适当缩短。HIV感染者/艾滋病患者应注意休息,加强营养,采纳健康的生活方式,避免传染他人。对有症状的患者,应采用根据其所处的HIV感染的不同病期的抗HIV治疗、免疫调节、抗机会性感染和肿瘤以及对症治疗(如医学护理、心理支持和营养调理)。
  2.抗病毒治疗
  1995年以来,抗艾滋病病毒治疗上取得了明显的进展。新的药物不断涌现,抗逆转录病毒的联合疗法逐步规范化。随着西方国家对HIV感染者加强临床管理,实施高效抗逆转录病毒疗法(highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART),使其艾滋病的发病率和死亡率明显下降,HIV感染者/艾滋病患者存活期延长、生活质量提高。但是目前95%感染者生活在发展中国家,他们由于经济、医疗条件的限制,绝大多数难以享受到治疗方面取得的成就。这不仅是由于该疗法药物昂贵,而且该疗法的实施,必须有受过专门培训的医生加以指导、实验室强大的支持,以观察药物的毒副作用、监测疗效以及耐药性的产生等。
  2.1抗病毒药物种类
  目前已批准生产的有三大类共14种化学治疗药物,包括5种核苷类逆转录酶抑制剂(nucleosidereversetranscriptaseinhibitors,NRTI)、3种非核苷类逆转录酶抑制(non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors,NNRTI)及6种蛋白酶抑制剂(proteinaseinhibitors,PI)。
抗逆转录病毒药物种类及其用法和不良反应
  NRTI(1)齐多夫定
  (zidovudine)ZDV或AZT200mg,每日3次
  300mg,每日2次骨髓抑制(贫血或粒细胞减少)
(2)去羟肌苷
  (didanosine)ddI>60kg:200mg,每日2次
  <60kg:125mg,每日2次胰腺炎、周围神经炎、胰腺炎、恶心、腹泻
(3)扎西他滨
  (zalcitabine)ddC0.375mg~0.75mg
  每日3次周围神经炎、胃炎、胰腺炎
(4)司他夫定
  (stavudine)
d4T>60kg:40mg,每日2次
  <60kg:30mg,每日2次周围神经炎、AST/ALT升高
(5)拉米夫定
  (lamivudine)3TC2mg/kg,每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、中性粒细胞减少
  、胰腺炎、周围神经炎
  NNRTI(1)奈韦拉平
  (nevirapine)200mg,每日2次
  共14日,然后每日2次
  400mg,每日2次皮疹、肝功能损害(诱导细胞色素P450酶)
(2)台拉韦定
  delavirdineDLV400mg,每日2次皮疹、头痛(诱导细胞色素P450酶)
(3)efivarenz600mg,每日4次焦虑(孕期禁用)
  PI(1)英地那韦
  (indinavir)IDV800mg,每8h.1次
  饭前2h./饭后h肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素↑、
  血小板↓等
(1)里托那韦
  (ritonavir)RTV600mg每12h1次#p#分页标题#e#
  尽量与食物同服消化道症状、感觉异常、肝炎、转氨酶/
  CPK/尿酸/血糖↑等
(3)沙奎那韦
  (saquinavir)SAQ600mg,每日3次
  与大量食物同服消化道症状、转氨酶↑、高血糖
(4)Fortovase120mg,每日3次
  与大量食物同服消化道症状、头痛、转氨酶↑、高血糖
(5)奈费那韦
  (nelfinavir)NVP750mg,每日3次
  与大量食物同服腹泻、高血糖
(6)amprenavir600mg,每日2次恶心、腹泻、皮疹、头疼等
  2.2开始治疗的时机返回子目录
  对于什么时候是开始治疗的最佳时机,目前尚无定论。一般认为,应该结合感染者的病毒载量、CD4+细胞数和临床状况而定。不同国家有各自的指导方案。英国HIV协会2000年1月的治疗指导方案建议:①对所有出现HIV感染相关症状者,无论其CD4+细胞数和病毒载量多少,都应开始抗逆转录病毒治疗。②对于急性HIV感染者,一旦决定开始治疗,就应在血清阳转6个月内开始,原则上越早越好。③对于无症状感染者,则应该根据感染者的病毒载量、CD4+细胞数以及其它情况进行综合考虑,包括感染者本人的意愿、能否坚持服药以及发生疾病进展的危险性大小等。若该无症状感染者CD4+细胞下降速度进行性加快、病毒载量明显上升或CD4+细胞数<350个/μL或血浆病毒载量>30000拷贝/mL(bDNA法)或55000拷贝/mL(RT-PCR法)者,应该开始治疗。
  2.3开始治疗前的准备返回子目录
  开始治疗前,须对以下情况进行评估:完整的病史和体检;CD4+细胞数及其百分比、血浆病毒载量;全血细胞计数、肝功和转氨酶等生化指标;血清学检测(梅毒VDRL或RPR试验、乙型肝炎、丙型肝炎、弓形体和巨细胞病毒);结核菌素皮试;(女性)妇科宫颈细胞学涂片;如果有相应系统的症状,还应进行胸透/胸片和眼部检查。
  2.4开始的治疗方案
  目前抗逆转录酶病毒治疗的目标是在开始治疗8周后,使血浆病毒载量降低1个log(10倍),4~6个月降到低于常用的VL检测下限(<500拷贝/mL)。首选方案是1PI或1NNRTI(新药efavirenz)+2NRTI;其次是2PI+1或2NRTI。推荐使用的2NRTI为ZDV+ddI、d4T+ddI、ZDV+ddC、ZDV+3TC和d4T+3TC;2PI为沙奎那韦+里托那韦,奈费那韦+里托那韦,里托那韦+英地那韦,里托那韦+amprenavir。在治疗方案的确定上,应该根据感染者的实际情况(包括身体状况、有否服用其他药物以及生活方式等),与患者商议而定。只有这样,才能最大限度的保证患者能够遵从医嘱按时服药,避免由于服药方法不当而造成的治疗失败和耐药株的出现。
  2.5疗效观察
  在开始治疗后,定期随访很有必要。一般要求是在开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次,以后每3个月一次。随访的目的包括及时掌握感染者的临床状况、监测药物的疗效和药物的不良反应。病毒载量(VL)是评估治疗方案效果的最重要指标,目前认为治疗有效的标志是在开始治疗8周后,血浆病毒载量降低1个log(10倍),4至6个月降到低于检测下限(<500拷贝/mL)。达不到以上效果(如治疗开始4至6个月后,VL大于500拷贝/mL,可能的原因很多,其中包括感染者没有按时坚持服药、所用的药物配伍本身抗病毒作用不佳、耐药株出现或一些目前尚未完全清楚的因素。#p#分页标题#e#
  2.6何时需要改变治疗方案
  由于目前抗逆转录酶病毒药物数量有限,改变方案意味着感染者将来选择范围缩小了,所以改变治疗方案需要非常慎重。临床上,需要改变治疗方案的原因可能有四种:最新临床试验结果提示,感染者正在使用的不是最佳治疗方案,如仅用1NRTI或2NRTI,而血浆病毒载量可以测得到。感染者虽然采用高效的治疗方案,如1PI+2NRTI,开始血浆病毒载量降低低于可测定的水平,一段时间后,血浆病毒载量回升到可测到的水平;或者CD4+细胞数量继续下降;或者患者有临床进展的表现。感染者采用了证明是高效的治疗方案如1PI+2NRTI,治疗开始以来,血浆病毒载量一直可测得到。严重的毒副作用,使感染者难以坚持治疗。
  2.7如何改变失败的治疗方案
  针对不同原因,采取不同的策略。如果是因为严重毒副作用的话,则仅更换引起该作用的药物,最好用具有不同毒性和副作用的同一类药物取代之。对已取得血浆病毒载量在检测水平之下,而目前感染者只使用2NRTI,这时感染者可以继续用原方案,但是最好是根据推荐的最佳方案作相应的调整。对于使用的治疗方案不是目前推荐的最佳配伍者、抗病毒治疗效果不佳者,原则是改用至少2种以往没用过的抗病毒药物,而且它们与以往用过的药物不存在交叉耐药。最理想的是用一个全新的、与以往用过的药物无交叉耐药的、临床试验结果提示抗病毒效果好的治疗方案加以取代。(4)对于已经使用了推荐的最佳治疗方案,结果疗效不佳者,应该进行耐药性检测(基因型和表型),尽可能改变所有使用的药物、采用新一类的抗逆转录病毒药物。在某些情况下,可以建议患者参加一些新药的临床试验,否则只能仍然使用抗病毒效果不是那么好的治疗方案。
  3.免疫调节治疗
  HIV感染是一种慢性、进行性发展的免疫功能缺陷性疾病,故而人们试图通过多种免疫疗法,以增强感染者免疫功能,减缓疾病进展。主要用于免疫调节的药物有4种:α干扰素300万IU,皮下或肌肉注射,每周3次,3~6个月一个疗程。IL-2250万IU,连续静脉点滴24小时,每周5次,共4~8周。丙种球蛋白定期使用,能减少细菌感染的发生。中药如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等有调节免疫功能的作用。目前有些研究工作已经发现某些中药或其他成份,在体外试验能抑制HIV,具有良好的前景。另外,也有报导某些疫苗能诱导有益的免疫应答,减少感染者的发病。
  4.常见机会性感染和肿瘤治疗
  对于已出现部份免疫缺陷者(CD4+细胞<200/μL)或有卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)病史者,应该实施预防性用药,以减少PCP和弓形体脑病的发生,延长感染者生存期,提高其生活质量。对出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者,及时开始抗逆转录病毒治疗有助于感染或肿瘤的控制。但是HIV感染者更易产生药物的毒副作用或过敏反应,所以在用药期间,应随访观察患者的肝肾功能及血象的变化。
  4.1念珠菌感染
  局部可使用制霉菌素100万IU,研碎加甘油、调成糊状涂抹,或慢慢吞下。严重的可加伊曲康唑口服200mg/d,连用7日,或氟康唑口服200mg/d,连用14天,或静脉点滴200mg~400mg/d。
  4.2卡氏肺孢子虫肺
  复方新诺明口服2~4片/次,4~5次/d。恢复后,尚需要间断服药,以防复发。长期服用要注意观察血象及肾功能。国外也用喷他咪(pentamidine)4mg/kg/d,溶于150~250mL的5%葡萄糖液中,缓慢点滴,疗程3周。或喷他咪600mg溶于6mL注射用水,雾化吸入。1次/d,连续3周。#p#分页标题#e#
  4.3细菌感
  沙门菌感染可用喹诺酮类药物。结核病和非典型分支杆菌感染发病率很多,且发展迅速。可用异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇三联或四联抗结核,强化治疗2个月后,再用异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药期间注意肝肾功能。另外,若患者正用或准备用抗逆转录病毒药物治疗,应注意抗结核药物和蛋白酶抑制剂间的相互作用问题。
  4.4隐球菌性脑膜炎
  治疗重点是降低颅内压。可用20%甘露醇或作脑室引流。抗生素可用两性霉素B首剂0.1mg/kg/d,以后逐日增加,直至0.6mg~0.7mg/kg/d,静注1~3月或半年。或用氟康唑200mg~400mg/d静滴,待病情稳定后改成口服。
  4.5疱疹病毒感染
  皮肤带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg/次,每日5次,连用10日,或伐昔洛韦300mg,每日2次,连用10日。粘膜单纯疱疹或巨细胞病毒感染可用上述药物,每日用量相同,疗程7日。
  4.6弓形体脑病
  口服磺胺嘧啶100mg~200mg/kg/d,分4次/d,疗程2~3周。也可口服螺旋霉素0.3g~0.4g,3次/d,疗程3~6周。恢复后,仍需间断用药预防复发。
  4.7隐孢子虫病
  目前尚无特效治疗,注意补液和电解质平衡。
  4.8肿瘤
  对发展较快的卡波济肉瘤可用长春新硷或长春花硷加博来霉素或阿霉素联合治疗。也可再加用干扰素,疗程半年~1年,效果较好。局部也可用化疗。



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