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射精功能障碍-

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发表于 2015-12-20 18:32:59 |显示全部楼层
正常的射精活动须以正常或健全的精神、神经、内分泌和生殖器官的解剖生理功能为先决条件。
性交不射精症或射精不能,在男子性功能障碍中较为常见(仅次于阳萎)。性交不射精也是男子不育的原因之一,且常可合并性欲减退、阳萎,若长期得不到解决,将造成夫妻间感情不和及家庭不睦。
射精功能障碍的临床表现通常包括,射精不能、逆行性射精、早泄、遗精、射精过慢等。
  目前对于射精的精确刺激因素及其作用机制尚未能完全清楚。初步研究已确认,下丘脑起着主要作用,下丘脑前叶的多巴胺能系统促进射精,5—羟色胺能系统则抑制射精。射精和射精时的内尿道口关闭现象是由交感神经,特别是(a-肾上腺素能受体机构所控制。
  关于性交不射精症的分类和命名许多学者尚未取得一致的意见,例如,Masters和Johnson把射精不能命名为精神性不射精;Kaplan则用此来命名包括器质性和精神性的射精功能缺陷; Steeno等则用不射精来命名所有的性交不射精症,其中包括那些缺乏性知识的病人,有夜向遗精而无射精感觉者,机械性逆行性射精,以及器质性、中毒性和精神性不射精等。
  Bayoumi等(1983)认为,不射精指没有射精活动,或在长时间性交甚至性欲高潮耗竭后,仍无射精的病例。逆行射精指患者性交持续时间正常,并以情欲高潮结束后仍无正常射精,性交后的尿液中出现精子和果糖。不排精是指有情欲高潮和射精后,无精液排出,性交后尿检阴性的病例。
一、射精功能障碍的诊断检查
  1.应将性功能障碍视作全身情况的一部分。
  2.病史应记录起病、进展、以前性功能及目前情况、用药及饮酒情况、既往有无手术、损伤、内分泌、神经病史等。
  3.物诊应注意有无第二性征、女性化乳房、生殖器畸形,睾丸大小及坚韧度、神经异常、下肢循环不足等表现。
  4.常规检查每次射精量,血糖、血清睾丸酮,如睾酮低水平则进而作催乳激素检测等。
  5.一般不做精神科检查,除非精神障碍很严重或是原发病因,可进行精神科MMPI(明尼苏达州多重性格目录)---CPI(素质性精神病性自卑)检查等。
  6.个别病人可进行阴茎收缩压测定、阴茎体积描记、夜间阴茎胀大测量、膀胱镜检查、血管造影等。
二、射精障碍的分类及其治疗
(一)高位中枢异常所致的射精樟碍
 这类患者性交时不能射精,亦无情欲高潮。体格检查、内分泌及X线检查均无异常,但膀胱内压曲线有特殊所见,呈低张型,称为抑制型膀胱内压曲线。多数病例于深呼吸和停止呼吸时膀胱内压出现明显波动,这种呼吸效应说明支配膀胱的高位中枢异常,提示射精障碍系高位中枢异常所致。这种射精障碍用维生素B1、维生素E和雄激素均无效,交感神经兴奋剂盐酸丙咪嗪亦不能奏效。 安达国昭等报道,应用儿茶酚胺氧位甲基转换酶(COMT)阻滞剂三羟苯丙酮治疗,每天用量为120~150mg,二周后可恢复正常射精和情欲高潮。木村行雄主张,应用左旋多巴、Dimetotiazine和三羟苯丙酮三药。左旋多巴可以激活脑内多巴胺系统,Dimetotiazine具有拮抗5—羟色胺的作用,从而抑制脑内5—羟色胺系统,两者均可提高射精高位中枢的兴奋性;三羟苯丙酮则为COMT阻滞剂,能够激活交感系统,特别是a-肾上腺素能受体,促进射精活动。该作者报道,单用或合用上述三药治疗此型射精障碍10例,、其中有7例可获得治愈或改善。

(二)脊髓损伤所致的射精障碍
 据突户仙太郎等的一组病例统计,在57例脊髓损伤中,34例(占60%)仍可勃起,但仅有6例(占9%)具有射精功能,该6例脊髓损伤的最低部位为胸8,低于胸8者就不能够射精。再次证明,脊髓射精中枢包括下段胸髓、全段腰髓和骶髓。这类射精障碍,取决于脊髓损伤本身能否恢复,目前尚无特殊的治疗方法。有人证实,完全性上运动神经元损伤病人虽然70%够勃起,但很少能射精;完全性下运动神经元损伤病人大多数勃起和射精均受到严重影响。白井氏报道,直肠癌手术后,72%发生射精障碍,包括逆行性射精、精液排出现象消失等。
(三)逆行性射精
这类射精障碍是在性交时有正常泄精,但当射精时因尿道内口闭锁不全,尿道内口的抵抗力降低,使精液逆流入膀胱,故被称作逆行射精(逆向射精)。
逆行性射精的病因有:1.局部解剖异常即肌病引起的一种射精障碍,因经尿道前列腺切除术时,膀胱颈的弹力纤维和肌肉纤维均遭到破坏及引起疤痕形成,常是膀胱颈无功能和逆行射精的最常见原因。为减少排尿阻力而施行的Y-V尿道膀胱成形术,在部分病人也可发生逆行射精。原发性逆行射精曾有过报道,但是由于其肌肉或神绎引起的原因还不甚清楚。当射精量少(<1m1)而稀薄,精液呈酸性及精子数减少明显时,应怀疑有逆行射精,可在射精后留最后排出的一部分尿液检查有无精于。据Rieser报道,经尿道前列腺切除术72例,术后有性交者36例,其中15例出现逆行性射精。Ochsner等(1970)发现,接受过膀胱颈手术的儿童,长大后有33%出现逆行性射精。2.神经支配异常 胸腰段输出的神经受机械的、化学的或代谢的改变,均可能影响射精功能。创伤或外科手术损伤交感神经可引起逆行射精,或完全不能排精。神经支配异常者有脚腰部交感神经节切除术、骶前神经切除术(Cott氏手术)、腹膜后淋巴腺切除术,腹主动脉瘤切除术,直肠切除损伤腹下丛神经、盆腔手术、糖尿病性神经营养障碍、某些药物(如胍乙啶)引起的所谓化学性交感神经切除术等。
当性交时虽有情欲高潮,但无射精或射出精液甚少时,应疑有本病,需要作进一步检查。在膀胱尿道造影片上可见尿道内口和后尿道开大、边缘不齐,变形,广视野膀胱镜检查亦可见膀胱颈开大。嘱患者自行手淫,达情欲高潮后,取膀胱尿镜检,如发现大量精子,即可确诊。轻者可试用硝酸银烧灼尿道内口和后尿道,进行治疗。顺丁烯二酸溴苯吡胺具有抗组织胺和抗胆碱能特性,有报道可治疗糖尿病性神经病变所致的逆行性射精报道,应用拟交感药物去甲麻黄碱可改善膀胱颈和后尿道平滑肌功能,治疗早期神经源性逆行性射精可获得成功。伊势和久等报道,手术方法重建膀胱颈,即用肠线紧缩膀胱颈口,阻止精液逆流,效果良好。木村行雄曾用儿茶酚邻甲基转移酶阻滞剂左旋多巴和migestene,加用顺丁烯二酸丙苯吡胺、抗感明来治疗逆行性射精患者,接受治疗的4例中有2例发生射精。
(四)末梢神经损害所致的射精障碍
 胸腰部交感神经损伤后,除了可致逆行性射精外,尚可使泄精现象消失。Kedia等报道,高位腹膜后淋巴清除术43例,对术前性功能完全正常的36例作了随访观察,发现由于胸腰部交感神经损伤,35例可引起不射精。此外,有所谓射精无力,患者泄精正常,但缺乏喷射性射精,精液呈缓慢地自尿道口流出,一般并无情欲高潮,此亦系胸腰部交感神经功能障碍所致。对于这类患者,可试用维生素B1、维生素E,但效果多不令人满意。
(五)无情欲高潮的射精障碍
 情欲高潮是大脑皮质的一种感觉经验。由于泄精,后尿道内压逐渐升高,随着球海绵体肌和坐骨海绵体肌的阵挛性收缩,出现节律性喷射性射精,产生情欲高潮。有些患者并无射精,但却仍可有情欲高潮。膀胱、前列腺、精囊全切除后几乎没有泄精的患者,性交时仍可有情欲高潮样的感觉。但有些病人时有射精,却无情欲高潮。关于情欲高潮这一皮质感觉的详细机制,目前还不十分清楚。这类病例,木村行雄报道,左旋多巴和三羟苯丙酮合用有效。
(六)先天性原因所致射精障碍
 本类较少见,但可发生于一侧或双侧输精管,精囊先天性缺如。例如,单侧发生常伴有同侧肾缺如,射精量正常;双侧发生缺如时,则可见射精量很少,呈酸性精液,无精于。出生时膀胱外翻的儿童,可正常生成精于,但一旦手术重建膀胱和尿道后,其射精管可能会阻塞或由于缺少有功能的膀胱颈而发生逆行射精。少见的情况是由于射精管先天性阻搴,射精量少,无精于,精液可以流入Mullerian氏囊肿内,可经尿道切开或去盖手术以引流精液。
(七)功能性射精障碍
 除非射精发生在进入阴道前,射精过早一般很少影响生育。而射精迟钝对于想要妊娠的夫妇却是一个重要问题。其中最常见的情况是性交时不能够射精,也有在未达到性高潮时,精液已自尿道渗出,而不是通过会阴肌肉收缩有力地射出。功能性不射精症的特点是性交不射精,但有梦遗发生。一般可将功能性不射精症分为原发性及继发性两类。原发性不射精症是指在清醒状态下从未有过射精,其诊断标准有:
  (1)已婚男子性欲及阴茎勃起正常,有遗精史,但性交或手淫时从未射精发生;(2)临床检查并无器质性病变及精神状态异常的证据;(3)尿常规检查正常。性交后尿标本中未查见精于,无残余尿,前列腺液检查也正常;(4)无外伤、手术及服用降压药等服药史。治疗方法应首先排除器质性病变,结合病史找出可能病因,对夫妇双方同时治疗。对缺乏性知识、性接触少和存在对性错误认识者,应进行性教育;对思想上存在恐惧或忧虑者,除性教育外,同时宜进行心理治疗等。而继发性不射精则为婚后曾有过射精,在其他原因(如性心理异常、婚前频繁手淫、恐惧妊娠等)影响下发生不射精。由于射精是一个复杂的生理过程,末梢兴奋与中枢兴奋是两个重要环节,但前者更为重要。原发性不射精者虽有足够的中枢兴奋,但由于末梢兴奋不够,仍不足以引起射精,故对此类患者治疗重点是加强局部刺激(如使用电动按摩器等)。继发性不射精者虽然末梢有足够兴奋,但由于某种心理因素加强了中枢的抑制作用,致使射精失败。此时治疗重点是消除中枢对射精的抑制。原发性与继发性不射精症发病率之比约为9:1。
(八)药源性射精障碍近年研究证实,临床上治疗高血压或精神、神经病或抑郁症等所常用的药物均可损害射精功能,例如,阿密替林、、氯丙咪嗪、胍乙啶、奋乃静、酚妥拉明、利血平等。一旦发现病人在应用这些药物后引起射精障碍,应当立即停用并改换成其他安全的药物。 此外,早泄也是射精功能障碍的一种表现。早泄是指当阴茎尚未插入阴道之前即发生射精的现象,这种现象偶然发生一次不能称为早泄。只有经常早泄而根本无法进行性交者,才可确认为病态,需要进行治疗。健康的男性壮年,一般在性交2-6分钟左右射精,有时也可更短些。
早泄 多由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢的兴奋性增强所致,如房事过度(性交过频)、长期生殖器充血所致异常兴奋、前列腺炎症等引起脊髓中枢的功能紊乱等。治疗早泄的方法较多,其中应用药物治疗早泄的报道也不少,例如,利用氯丙咪嗪(一种三环类抗抑郁药,具有延迟射精的副作用)治疗1例29岁有4年强迫观念史的男病人, 5月后强迫观念好转,同时多年的早泄现象消失,以后继续用每日100mg治疗4个月,效果很好。报道对9例早泄患者(28~50岁间)用酚苄明20~30mg/天治疗,并监护精液容量及性反应,效佳。国内对于各种类型的射精障碍也采用中医中药或针灸等方法治疗,已取得不少成功和积累许多治疗经验。




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